Am 21. September, einen Tag nachdem die CDU in Mecklenburg-Vorpommern an der Fünf-Prozent-Hürde gescheitert war, hat der Bundeskanzler ein Gerechtigkeitsproblem entdeckt. Wenn sich der Eindruck verfestige, dass Privatversicherte sofort jede Leistung bekämen und Kassenpatienten Wochen oder Monate warten müssten, dann müsse man daran etwas ändern, sagte Friedrich Merz nach den Sitzungen der Parteigremien. Welche Änderung er meinte, sagte er nicht. Ein Regierungssprecher stellte kurz darauf klar, der Kanzler habe das System der Krankenversicherung „nicht infrage gestellt“.
Die Debatte läuft trotzdem, und sie läuft in den gewohnten Bahnen. Die ZEIT hat ihr eine ausführliche Analyse mit drei Reformmodellen gewidmet: Eingriffe in Terminvergabe und Vergütung bei fortbestehendem dualem System, die private Krankenversicherung nur noch als Zusatzversicherung oder ihre Schließung für Neukunden mit einem Auslaufen über Jahrzehnte. Ergänzt wird das um Vorschläge für verbindliche Terminkontingente und eine Obergrenze von rund zehn Prozent Privatterminen je Praxis. Die Modelle unterscheiden sich im Detail, ihre Grundannahme teilen sie: Termine sollen gerechter zwischen zwei Versicherungssystemen verteilt werden. Ob die Termine überhaupt noch innerhalb dieser Systeme stattfinden, fragt keines von ihnen.
Die stille Abwanderung
Die Zahlen dazu liefert das Statistische Bundesamt. 2023 erzielten Arztpraxen nur noch 67 Prozent ihrer Einnahmen aus Kassenabrechnungen, der niedrigste Wert seit Beginn der gesamtdeutschen Erhebung im Jahr 2000. Der Anteil der Privatabrechnungen stieg innerhalb eines Jahres von 24,3 auf 28 Prozent. Gleichzeitig wächst die Zahl der Praxen, die gar nicht mehr mit den Kassen abrechnen: 3,8 Prozent im Jahr 2021, 5,4 Prozent 2022, 6,5 Prozent 2023. Auch in Praxen mit Kassenzulassung verschiebt sich das Gewicht; dort sank der Kassenanteil binnen eines Jahres von 73,6 auf 70,3 Prozent.
Aufschlussreich ist die Verteilung über die Fachrichtungen. Hautarztpraxen erzielen mehr als die Hälfte ihrer Einnahmen privat, Orthopäden und Unfallchirurgen 47 Prozent, Urologen 45,5 Prozent. Bei Allgemeinmedizinern sind es rund 13 Prozent. Die ZEIT eröffnet ihre Analyse mit einem Berliner Kassenpatienten, der vergeblich einen Termin beim Urologen sucht. Die Wahl des Beispiels trifft genauer, als der Text selbst ausführt: Es ist ein Fach, in dem fast jeder zweite Euro aus privater Abrechnung stammt.
Die Folgen hat die Gesundheitsökonomin Cordula Kreuzenbeck für Berlin gemessen. Mit simulierten Versicherungsprofilen in denselben Praxen wartete der Kassenpatient im Schnitt 72,1 Tage auf den frühesten buchbaren Termin, der Privatversicherte 26,3 Tage. Rund jeder zehnte Patient ist privat versichert, trägt aber mehr als ein Viertel zum Praxisumsatz bei. Die Terminvergabe folgt dieser Rechnung, ohne dass dafür jemand bösen Willen aufbringen müsste.
Zwei Wartezimmer
Wer als gesetzlich Versicherter eine Privatpraxis von innen kennt, bemerkt zuerst etwas Ungewohntes: Zeit. Der Arzt hört zu, erklärt, fragt nach, und nichts deutet darauf hin, dass draußen jemand ungeduldig wird. Ich bin in den vergangenen Jahren regelmäßig in solchen Praxen gewesen. Die Zeit hat dort allerdings eine Fortsetzung: eine weitere Untersuchung, eine Kontrolle, noch ein Termin. Man kommt sich gelegentlich vor wie ein Wanderpokal. Ob jede dieser Maßnahmen medizinisch geboten war, lässt sich von der Patientenseite aus nicht beurteilen. Inzwischen lehne ich einen Teil davon freundlich ab.
Der Eindruck ist subjektiv, die Logik dahinter nicht. In der Kassenmedizin werden ärztliche Leistungen weitgehend über Pauschalen je Quartal und Behandlungsfall vergütet, bei Fachärzten zusätzlich innerhalb von Budgets. Ein zweiter Besuch im selben Quartal bringt der Praxis wenig, jede zusätzliche Minute geht auf ihre Rechnung. Die Gebührenordnung für Ärzte dagegen vergütet jeden Kontakt und jede Leistung einzeln. Dort lohnt sich, was sich bei der Kasse nicht lohnt: die Wiedereinbestellung, die ergänzende Untersuchung, das ausführliche Gespräch.
Derselbe Patient trifft damit auf zwei entgegengesetzte Anreize. Im einen System wird er abgewimmelt, im anderen herumgereicht, je nachdem, wer die Rechnung bezahlt. Der damalige Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat dieses Nebeneinander schon 2001 als Über-, Unter- und Fehlversorgung beschrieben. Neu ist nur, dass sich Über- und Unterversorgung inzwischen auf getrennte Wartezimmer verteilen.
Für den einzelnen Arzt ist das keine moralische Frage, sondern eine rationale Entscheidung. Weniger Patienten, weniger Zeitdruck, gleiches oder höheres Einkommen: Die Privatpraxis ist gewissermaßen eine Gesundheitsprävention des Arztes sich selbst gegenüber. Sie ist das folgerichtige Ergebnis eines Vergütungssystems, das die Behandlung der Mehrheit zum Kostenfaktor macht.
Die dritte Klasse
Die Debatte über Zweiklassenmedizin kennt zwei Klassen: gesetzlich und privat Versicherte. Die Entwicklung der vergangenen Jahre hat eine dritte hervorgebracht, die in keinem der Reformmodelle vorkommt. Es ist der Kassenpatient, der den Termin nur als Selbstzahler bekommt. Er zahlt seinen Beitrag, und er zahlt die Rechnung. Er ist nicht privat versichert, wird aber privat abgerechnet. Fast 32 Millionen gesetzlich Versicherte haben zusätzlich eine private Zusatzversicherung abgeschlossen; die Grenze zwischen den Systemen verläuft längst mitten durch die GKV.
Diese dritte Klasse ist ohne Gesetz, ohne Beschluss und ohne Debatte entstanden. Sie entsteht in der Terminvergabe, Praxis für Praxis.
Reformen mit Nebenwirkung
Gemessen daran zielen manche der diskutierten Eingriffe in die falsche Richtung. Eine Obergrenze für Privattermine gilt nur für Praxen mit Kassenzulassung. Für eine Praxis mit hohem Privatanteil wäre die naheliegende Antwort, die Zulassung zurückzugeben. Die Regulierung würde die Abwanderung beschleunigen, die sie begrenzen soll.
Die Finanzpolitik der Koalition wirkt in dieselbe Richtung. Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz fehlen nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ab 2027 rund drei Milliarden Euro in der ambulanten Versorgung gesetzlich Versicherter. Merz‘ eigener Hinweis bezog sich auf eine Koalitionsverabredung, Beschlüsse der gesetzlichen Krankenversicherung „wirkungsgleich“ auf die private zu übertragen. Die jüngsten Beschlüsse der gesetzlichen Krankenversicherung sind Sparbeschlüsse. Am kommenden Mittwoch liegt zudem der Entwurf für das Pflegeneuordnungsgesetz im Kabinett, ebenfalls mit Einsparungen für die Versicherten.
Jede dieser Maßnahmen macht die Behandlung von Kassenpatienten für Praxen ein wenig unattraktiver. Jede erhöht damit den Anreiz, sie zu reduzieren oder ganz aufzugeben.
Die Debatte über zwei Klassen wird in dem Moment geführt, in dem sich die dritte bereits eingerichtet hat. Sie braucht dafür keinen Gesetzentwurf und keine Kommission. Es genügen Kassenpatienten, die es sich leisten können, und Ärzte, die rechnen können.