Wer zahlt, wer profitiert – und wer das System am Laufen hält
Es gibt eine Ungerechtigkeit im deutschen Gesundheitssystem, über die kaum jemand spricht. Nicht weil sie verborgen wäre – sondern weil sie so selbstverständlich geworden ist, dass sie niemand mehr als Ungerechtigkeit wahrnimmt.
Sie lautet: Wer aktiv für seine Gesundheit sorgt, zahlt doppelt. Wer es nicht tut, zahlt einmal.
Das Fitnessstudio und die Systemlogik
Nehmen wir ein konkretes Beispiel. Wer monatlich ins Fitnessstudio geht, zahlt den Beitrag aus eigener Tasche – in der Regel zwischen 30 und 80 Euro im Monat, oft mehr. Die Krankenkasse beteiligt sich daran grundsätzlich nicht. Rechtlich ist das sogar festgeschrieben: Gesetzliche Kassen dürfen Mitgliedsbeiträge für Fitnessstudios nicht direkt bezuschussen. Was es gibt, sind Bonusprogramme mit Jahresprämien von 25 bis 150 Euro, zertifizierte Präventionskurse mit Zuschüssen von maximal 80 Euro pro Kurs – zweimal im Jahr. Das ist das Angebot des Systems an Menschen, die selbst aktiv werden.
Wer hingegen passiv bleibt, bis der Rücken nicht mehr mitmacht, bekommt Physiotherapie auf Rezept, Schmerzspritzen, Medikamente – alles aus der Solidarkasse, alles selbstverständlich, alles ohne Eigenanteil jenseits der Zuzahlung. Das System belohnt die Reparatur und bestraft die Vorbeugung.
Was die Zahlen sagen
Die Zahlen des Gesundheitssystems sprechen eine deutliche Sprache. Die GKV gab 2024 insgesamt rund 327 Milliarden Euro aus. Allein die Krankenhausbehandlung verschlang davon über 100 Milliarden Euro – fast ein Drittel aller Leistungsausgaben. Arzneimittel kamen auf weitere 55 Milliarden. Auf Prävention und Selbsthilfe zusammen entfielen zuletzt lediglich 0,2 Prozent der Gesamtausgaben – weniger als ein halbe Milliarde Euro in einem System, das jährlich mehrere hundert Milliarden bewegt.
Gleichzeitig stiegen die Ausgaben 2024 um fast acht Prozent, die Einnahmen aber nur um gut fünf Prozent. Das Defizit der Krankenkassen betrug am Jahresende rund 6,2 Milliarden Euro. Zum 1. Januar 2025 erhöhten 82 von 93 Kassen ihren Zusatzbeitrag. Und laut Bundesgesundheitsministerium sind ab 2027 jährliche Finanzierungslücken in zweistelliger Milliardenhöhe zu erwarten.
Man muss kein Ökonom sein, um zu verstehen: Ein System, das überwiegend in Reparatur investiert und Prävention als Randnotiz behandelt, produziert genau das, was es finanziert – immer mehr Reparaturbedarf.
Die verkehrten Anreize
Der Bundesgerichtshof hat 2024 entschieden, dass Fitnessstudio-Beiträge steuerlich nicht absetzbar sind – auch dann nicht, wenn der Arzt das Training empfohlen hat. Die Begründung: Das Training könne auch von gesunden Menschen zur allgemeinen Gesunderhaltung genutzt werden und sei daher kein zwangsläufiger Krankheitsaufwand. Spritzen beim Orthopäden hingegen schon.
Das ist nicht böswillig gemeint. Es ist die konsequente Anwendung einer Systemlogik, die Krankheit kennt und Gesundheit nicht. Die zwischen Behandlung und Prävention unterscheidet – und Behandlung für den Regelfall hält.
Das Ergebnis dieser Logik: Wer sich selbst kümmert, trägt seine Kosten allein. Wer sich nicht kümmert, trägt sie gemeinsam – mit allen anderen. Die Solidargemeinschaft finanziert die Passivität, nicht die Eigenverantwortung. Das ist nicht nur ökonomisch fragwürdig. Es ist schlicht ungerecht.
Was anders gedacht werden müsste
Es geht nicht darum, kranke Menschen allein zu lassen oder Solidarität aufzukündigen. Die Solidargemeinschaft ist eine der großen Errungenschaften des deutschen Sozialstaats. Es geht darum, die Anreize richtig zu setzen.
Wenn Fitnessstudio-Beiträge zumindest teilweise steuerlich absetzbar wären – wie Arbeitsmittel oder Fortbildungskosten –, wäre das ein Signal. Wenn Krankenkassen nicht nur Präventionskurse, sondern nachgewiesene regelmäßige Eigenaktivität substanziell fördern dürften, wäre das ein Signal. Wenn die 0,2 Prozent Prävention im GKV-Budget auf auch nur ein Prozent stiegen, wäre das – auf dem Niveau von 327 Milliarden Gesamtausgaben – ein Unterschied von rund zwei Milliarden Euro pro Jahr, die in Vorbeugung statt in Reparatur flössen.
Das System, wie es ist, setzt die falschen Anreize. Es honoriert Passivität und rechnet Eigenverantwortung als privates Vergnügen ab. Solange das so bleibt, wird das Perpetuum Mobile der Reparatur weiterlaufen – und die Beiträge werden weiter steigen.